Las lesiones de nervios periféricos son una cuestión seria que necesita tratamiento por especialistas dedicados como el Dr Balaguer Te mostramos los principios básicos de las lesiones de nervio y la posibilidad de informarte sobre cada una de ellas.
El sistema nervioso está compuesto por el sistema nervioso central, la médula espinal y el sistema nervioso periférico (nervios periféricos y ganglios).
Los nervios son las estructuras encargadas de la transmisión de la información desde el cerebro a los músculos periféricos. También son los encargados de remitir de nuevo la información que reciben las estructuras periféricas al cerebro.
Los nervios a su vez están subdivididos en los pares craneales y los nervios periféricos.
Todos los músculos del miembro superior están inervados por nervios periféricos procedentes del plexo braquial.
Los nervios periféricos que tienen afectación directa en las lesiones de nervio periférico en la mano son tres: nervio mediano, nervio cubital y nervio radial; aunque existen otros nervios que afectan al miembro superior e indirectamente a la mano, como son el nervio circunflejo y el nervio musculocutáneo.
Estos tres nervios periféricos pueden tener a su vez, una afectación por una lesión alta o baja; y a su vez, la naturaleza de la lesión puede ser traumática o compresiva.
Existen muchos tipos de enfermedades nerviosas, pero sólo algunas de ellas se pueden resolver mediante tratamiento quirúrgico. En general las lesiones debidas a un problema de la mielina necesitan tratamiento por un neurólogo.
Los mecanismos de lesión de los nervios periféricos son:
Los grados de lesiones en los nervios según la clasificación de Seddon (1943) son:
Existe una clasificación más moderna para valorar los grados lesionales de los nervios, descrita por Sunderland (1951):
Existe una común tendencia a pensar que las lesiones de los nervios no se pueden reparar. ¿Por qué esta tendencia errónea? En algunos casos se debe a una cierta confusión que puede haber entre las lesiones del sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico.
Las lesiones del sistema nervioso central por el momento no pueden regenerar con intervención quirúrgica, mientras que las lesiones del sistema nervioso periférico si pueden regenerar tras una intervención.
Las lesiones del cerebro por un ictus, hipoximia, o de la médula espinal por una paraplejia o tetraplejia en su origen no tiene tratamiento quirúrgico por cirujanos de mano, sino que necesitan tratamientos por especialistas en neurología e intervencionismo neurovascular. En cambio sus secuelas sí se pueden tratar con técnica quirúrgica por cirujanos de mano.
Las lesiones del sistema nervioso periférico en cambio sí se pueden reparar en su origen por cirujanos de la mano. Ocurren sobre todo en las laceraciones y los síndromes compresivos. Los cirujano de mano también se ocupan de corregir las secuelas de otras lesiones como la parálisis del plexo obstétrico, la espasticidad o la tetraplejia.
La explicación es compleja, aunque se puede resumir en la presencia de un tipo especial de células en el sistema nervioso periférico, denominadas células de Schwann.
Las células de Schwann se encargan de la reparación de las fibras nerviosas tras una lesión, y sólo se encuentran en el sistema nervioso periférico, o sea, en los nervios. Recientemente se ha descrito que pueden existir células regenerativas en el sistema nervioso central, pero sólo a nivel del nervio olfatorio.
La aproximación de los cabos lesionados debe tener como objetivo maximizar la captura de axones nerviosos mediante la unión directa de los extremos. Los principios de reparación de los nervios periféricos (neurorrafia) con técnicas de microcirugía fueron establecidos por Hanno Millesi en 1973. Entre ellos se encuentran:
El éxito de la reparación de las lesiones de los nervios depende a su vez de varios factores:
El nervio periférico puede afectarse de modo agudo como por ejemplo por un mecanismo traumático, o bien puede sufrir lesión de forma crónica, generalmente de causa compresiva.
Son situaciones en las que la afectacion del nervio se produce por un compromiso de espacio por donde discurre el nervio.
Las principales causas de neuropatia compresiva son:
Existen músculos o grupos musculares que reciben inervación motora en exclusiva por un nervio periférico, por lo que si este, está afectado, este músculo lo manifestara con un deficit en su exploración.
Este fuerza muscular fue clasificada por Higuet en categorias, que posteriormente adoptó el “Bristish Medical Research Council” (1941):
Las distintas formas de sensibilidad deben ser exploradas, ya que al igual que la motricidad, cada nervio periférico tiene unas areas propias de recogida de informacion sensitiva.
Se debe valorar la sensibilidad térmica, sensibilidad dolorosa y la sensibilidad al tacto ( Filamentos de Semmes-Weinstein / Prueba de Weber con sensiómetro de Mannerfelt-Ulrich )
La monitorización de las reparaciones de nervio periférico se asienta en la evolución del signo de Tinel durante el periodo de recuperación.
Tras la neurorrafia las fibras nerviosas en regeneración avanzan cruzando la línea de suturas transcurridas tan sólo 24 horas. El signo de Tinel progresa a una velocidad que oscila entre 0,5 y 3 mm/día. Esta progresión se puede evaluar si el nervio se encuentra localizado en el tejido subcutáneo. La percusión de los axones en crecimiento es fácil y produce el típico dolor en forma de calambre sobre el territorio tributario del nervio que estamos explorando.
En primer lugar se recuperan las fibras amielínicas y las fibras mielínicas más finas, restaurando la sensación de temperatura y dolor.
Al mismo tiempo la inervación simpática promueve el retorno de la sudoración, por lo que la piel glabra presente en palmas y plantas deja de presentar apariencia agrietada, resbaladiza y seca. Seguidamente retorna la percepción por medio de los corpúsculos de Meissner, detectando estímulos vibratorios de 30 Hz y luego la sensibilidad de movimiento, tacto constante y por último la vibración de 256 Hz.
Finalmente los músculos comienzan a presentar tono, para después presentar contracción voluntaria y finalmente retorno de la potencia de contracción. La reinervación inicial se sigue de una mayor densidad de reinervación.
El resultado final depende de la densidad de reinervación y se alcanza aproximadamente 30 meses después de la reconstrucción.
Después de una reparación nerviosa o de una descompresión quirúrgica de un nervio, las pruebas electrodiagnósticas (EDX) deben solicitarse juiciosamente y deben ser interpretados con precaución.
La presencia de conducción nerviosa no se relaciona con la densidad de reinervación. Si bien el electromiograma puede detectar reinervación antes de que ésta sea clínicamente visible, la evidencia de recuperación EDX no implica una recuperación clínica futura.
El retorno de la sensibilidad es fundamental para la recuperación de una lesión en la mano. No sólo para que las cosas vayan bien después de la cirugía, sino sobre todo durante la rehabilitación. Por ejemplo un dedo insensible puede tener problema con los tendones, con las articulaciones, problemas de contacto y quemaduras, y también problemas de trofismo, ya que parece que el dedo adelgaza y se atrofia.
Por otra parte un dedo doloroso puede ser inservible para el paciente. Nunca hemos tenido ningún paciente que presentase un dedo doloroso que no pudiera ofrecerle algún tratamiento. Hemos oído a algunos cirujanos quejarse de la dificultad de tratar un dedo doloroso, en algunos casos llegando a la amputación. Afortunadamente nunca hemos tenido que alcanzar a ese punto, y siempre he podido encontrar alguna solución para las molestias.
Si el mecanismo lesional ha sido de baja energía o corta duración, entonces evolucionará hacia una recuperación espontánea de la conducción del bloqueo de conducción o una desmielinización segmentaria.
El seguimiento del Tinel nos permitirá ir viendo cómo avanza la recuperación nerviosa.
Habitualmente existe un retardo de unas cuantas semanas antes de observar el avance en forma de Tinel, desde el area lesionada.
La exploración quirúrgica precoz se realiza cuando se ha producido por un mecanismo lesional de alta energía o el mecanismo lesional ha provocado una herida abierta.
Esta exploración precoz permite preparar o injertar el nervio dañado.
Para este tipo de revisiones quirúrgicas de nervios existe un estimulador intraoperatorio que nos permite valorar la conducción motor del nervio, ya que al estimularlo, provocará una contracción del grupo muscular.
Para realizar la la reparación nerviosa precisaremos material micro quirúrgico (medios de magnificación, material microquirúrgico , sutura especiales).
La magnificación óptica es necesaria para poder realizar una reparación de calidad, ya que los nervios tienen un tamaño muy pequeño.
Para poder enfrentar bien los cabos de las lesiones de los nervios es necesario que se puedan visualizar correctamente, y ésto se consigue de forma suficiente con lupas de aumento de baja visión.
Las suturas más finas son necesarias para no estropear los nervios y producir una cicatrización excesiva que impida el crecimiento de las fibras. Sólo cuando podemos enfrentar perfectamente los cabos nerviosos, podemos reparar la lesión de forma homogénea, logrando el mejor resultado. Nosotros recomendamos suturas de nylon 8/0 y 9/0.
La primera sutura a dar debe ser intencionadamente holgada para afinar la alineación fascicular con las siguientes suturas. Después se debe corregir la presencia de fascículos evertidos fuera de la neurorrafia.
La sutura continúa mediante técnica epineural, es decir suturando la capa más externa del nervio.
La tensión en la reparación de las lesiones de los nervios afecta negativamente a la regeneración. En el momento de la reparación debe evaluarse la tensión y plantear la necesidad de interponer injertos de nervio. Las reparaciones nerviosas deben poder moverse sin tensión, y conviene verificar este aspecto incluso durante la intervención.
Los extremos nerviosos pueden ser disecados a lo largo de 2 cm para lograr una sutura sin tensión. La elección entre reparación primaria o mediante interposición de injertos de nervio se discute más adelante.
Realizamos una oposición lo más perfecta posible de los estremos nerviosos sin tensión, reorientando los fasciculos y sin necesidad de realizar suturas perinineurales. El mantenimiento de los extremos nervisos reparados se puede realizar con microsuturas epineurales o con cola de fibrina.
La cuestión sobre qué tipo de técnica es superior todavía está sujeta a debate y no existe un estudio que haya podido dar respuesta al mismo.
Entre las ventajas de la reparación fascicular se encuentra la mejor oportunidad de guía mediante alineación quirúrgica. Si no se logra la concordancia los fascículos reparados, la recuperación podría no conseguirse. Entre sus desventajas se encuentra la limitación técnica por la necesidad de mayor manipulación y mayor cicatriz, la distorsión de los fascículos por topografía alterada o no concordante y el sangrado, edema o cicatriz acompañante en los muñones.
En casos concretos como la lesión de la rama motora del nervio cubital a nivel de la muñeca, la reparación fascicular se debe intentar siempre ya que la topografía fascicular es favorable y fácilmente reconocible y a falta de una correcta reparación no habrá regeneración clínicamente notable.
Es la reparación más típica, y consiste en la alineación de la capa más externa del nervio teniendo en cuenta la posición de los vasa nervorum. Este tipo de reparación dejar los fascíuclos sueltos dentro de la neurorrafia, y existe un riesgo potencial de que la alineación de los fascículos sea incorrecta.
Como ventaja tiene la mayor facilidad técnica y la menor disrupción quirúrgica sobre la disposición de los fascículos.
Son necesarios los injertos nervioso cuando la reparación nerviosa tiene demasiada tensión o cuando se ha demorado la cirugía y se ha producido una retracción y fibrosis de los extremos del nervio.
Los donantes nerviosos más habituales los podemos obtener de los nervios surales, del nervió cutáneo aantebraquial lateral y del nervio interóseo posterior.
Cuando no realizamos injerto nervioso, pero existe un defecto segmentario , otra técnica que se puede utilizar , es crear un espacio tubular entre ambos extremos del nervio, para que este regenere a traves de él.
El material para esta tubulización puede ser autólogo ( del propio paciente ), con un segmento venoso de la misma longitud y grosor; o bien heterologo ( donante ) con musculo congelado deshidratado ; o bien, sintetico biodegradable.
Aunque es una práctica habitual de las lesiones de plexo braquial también es posible su utilización en las lesiones de nervio periférico
Consiste en utilizar en un nervio sano para conectarlo directamente a un nervio lesionado, lo más próximo a su zona diana , de este modo la conducción-regeneración avanzara a través de un nervio sano.
Se trata de realizar su liberación que la fibrosis que se produce alrededor del nervio tras una lesión que impide o disminuye la conducción nerviosa. En ocasiones tras esta liberación del nervio es conveniente realizar una envolura antiadhesion con fibrina sintética o bien con una envoltura venosa ( Técnica Vein Wrapping ).
Permite la recuperación solo del deficit motor.
Consiste en utilizar el extremo tendinoso de un músculo sano como donante para realizar la fuerza contractil necesaria para movilizar un músculo que ha quedado con un déficit por la lesión nerviosa motora.
Unimos un musculo sano a un musculo enfermo, es un sistema simple de tracción.
Según cuando lo realicemos, puede ser precoz o tardío, según la esperanza de recuperación que tenga el nervio lesionado.
Cuando planteamos una transferencia tendinosa, debemos observar que no existen impedimentos a la hora de realizarla porque si no, no podemos asegurar que vaya a provocar una mejoría para el paciente después de realizarla.
El paciente debe ser consciente que va a exigir un esfuerzo extra la rehabilitación de esta intervención, y la vamos a realizar relativamente pronto tras la intervención.
No debemos realizarla sobre tejido inflamatorio, con heridas o con mala cobertura de la transferencia.
Una contraindicación relativa es la presencia de dolor, aunque numerosos estudios, concluyen que disminuye el dolor o molestias tras la realización de la misma, siempre que la causa fuera la disminución de movilidad por la musculatura ausente. Existen reglas generales a la hora de plantear una transferencia tendinosa.
El paciente debe ser conocedor que la transferencia muscular no va a mejorar en nada la clínica sensible.
En la lesión del nervio circunflejo o axilar , en su origen puede estar la causa.
Es la rama terminal externa del tronco secundario posterior del plexo braquial ( C5 , C6 y a veces C7 )
Va acompañado de la arteria escapular y rodea el cuello quirúrgico del húmero de dentro a fuera y de atrás a delante, por debajo del músculo deltoides.
Este recorrido anatómico , puede ser una causa de lesión del nervio axilar, sobre todo en las fracturas por alta energía del cuello quirúrgico del húmero.
Provoca un déficit sensitivo en los tejidos de la parte posteroexterna del hombro.
Transferencia de las ramas motoras del nervio radial, ya sea la rama motora para el vientre largo del tríceps o la rama motora para el vientre lateral del tríceps. La rama para la cabeza medial del tríceps por su localización anatómica, pueden ser coaptadas sin necesidad de injerto nervioso con el nervio circunflejo o axilar.
La transferencia nerviosa o neurotización mas utilizada el la lesión del nervio axilar es la transferencia de la rama motora radial de la porción larga del triceps al ramo anterior del nervio axilar mediante un abordaje posterior.
La rama motora del nervio radial para la cabeza larga del tríceps suele ser el preferido antes que el ramo a la cabeza lateral para transferirlo al nervio axilar ya que está más cerca de este nervio y es más sencillo afrontarlo a nivel de su salida del espacio cuadrilátero.
Además, habitualmente, la cabeza larga del tríceps tiene menos potencia extensora del codo que la cabeza lateral, por lo que la sección del ramo motor para la cabeza larga del tríceps produce una pérdida de fuerza menor para la extensión del codo.
En el hombro la parálisis abductora y subluxación inferior de la cabeza humeral se puede estabilizar mediante la transposición de la parte superior del trapecio a troquiter (operación de Bateman-Saha)
Inerva el músculo deltoides y redondo menor.
Provoca un déficit para la abducción o separación del brazo.
Al dejar sin función esta musculatura, se produce una atrofia o disminución de volumen del hombro, por lo que también se altera la estética del mismo.
Gutkowska O, Martynkiewicz J, Urban M, Gosk J. Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a literature review [published online ahead of print, 2018 Jun 30]. Neurosurg Rev. 2018;10.1007/s10143-018-1001-x. doi:10.1007/s10143-018-1001-x
Isaacs J, Cochran AR. Nerve transfers for peripheral nerve injury in the upper limb: a case-based review. Bone Joint J. 2019;101-B(2):124–131. doi:10.1302/0301-620X.101B2.BJJ-2018-0839.R1
Deriva del tronco secundario anteroexterno del plexo braquial.
Accede al brazo atravesando el músculo coracobraquial .
Luego desciende entre el músculo biceps y el músculo braquial anterior hasta llegar a la corredera bicipital externa, después asciende hasta la superficie dando sus dos ramas terminales cutáneas.
Inerva el músculo coracobraquial , biceps y braquial anterior. Al ser la principal musculatura de flexión del codo, este es su deficit principal.
La función de aproximación o adducción del brazo del músculo coracobraquial, es compensada por el músculo pectoral mayor.
Área anteroexterna y posteroexterna del antebrazo.
Técnica de Oberlin Neurotización del bíceps utilizando algunos fascículos del nervio cubital (fascículos para el músculo FCU flexor carpi ulnaris). La preservación funcional del nervio cubital está demostrada por múltiples estudios que describen una morbilidad mínima cuando se secciona aproximadamente un 20% del nervio, correspondiente con los fascículos para el músculo flexor carpi ulnaris FCU.
Se debe realizar la sección parcial del nervio cubital, en proximidad del nervio musculocutáneo para que no sea necesario la utilizacion de injerto nervioso intermedio.
La sección de uno o dos fascículos del nervio cubital no se acompaña de alteraciones importantes en la movilidad de la mano, siendo los trastornos leves y transitorios.
Técnica de Bertelli-Ghizoni ( dejando indemne los fascículos del FCU ) utilizando fascículos del nervio cubital que inervan la musculatura intrínseca de la mano y flexores de los dedos sin objetivar pérdida de fuerza en la mano.
Está formado por la división posterior de los tres troncos primarios del plexo braquial ( C6 C7 C8 D1 )
Inicialmente discurre por detrás de la arteria axilar para descender por la cara posterior del húmero, en intimo contacto a nivel de su diafisis desde dentro hacia fuera, luego asciende al codo a traves de la corredera bicipital externa donde se divide en sus tres ramas terminales.
Una vez está situado en la corredera bicipital externa, da tres ramas terminales
La musculatura dependiente del nervio radial es la extensora de codo , extensora de los dedos y extensora de la muñeca.
Distinguimos dos niveles de afectación, radial alta y radial baja, cuando solo se afecta el PIN.
Nervio Radial:
Nervio Interoseo posterior:
El sindrome compresivo de nervio periférico más frecuente, se localiza a nivel del antebrazo, en el paso de uno de sus ramas ( nervio interoseo posterior ) a través de la musculatura ( Arcada de Frohse ).
La lesiones del nervio radial se suelen deber a traumatismos directos sobre el nervio y a fracturas del hueso húmero, y cursan con dificultad o imposibilidad para la extensión de la muñeca y los dedos, con afectación de la movilidad de la mano. Este tipo de lesiones suele afectar tanto a la parte que se encarga del movimiento como a las zonas de sensibilidad, como los dedos pulgar e índice principalmente. Es necesario evaluar detenidamente el movimiento de los dedos tras la lesión.
Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos. Las lesiones del nervio radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo momento de la urgencia. Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación. Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio.
La cirugía de injertos de nervio, así como la de transferencia de tendones, se puede realizar en régimen de ingreso de un día. Después de la intervención es necesario colocar una férula de yeso durante tres semanas hasta lograr la cicatrización de los nervios o tendones. Los resultados de la reparación nerviosa y de la cirugía de tendones suelen ser muy favorables, y los pacientes notan una gran mejoría de su situación.
Este tipo de afectación radial alta se produce por una alteración a nivel del nervio radial desde su formación en el plexo braquial hasta su división en su ramas terminales.
Las causas más frecuentes son:
El tratamiento de este tipo de afectación radial alta depende de su origen. En el caso de lesiones por compresión, se debe observar, ya que la recuperación se estable desde horas después hasta semanas o meses; en caso de no recuperarse, plantearíamos transfencias tendinosas.
Cuando el origen es una fractura de húmero de baja energía y no se prevee tratamiento quirúrgico, nos esperamos entre 6-12 semanas para realizar una EMG. Si, por el contrario, el mecanismo ha sido de alta energía, o va a requerir tratamiento quirúrgico, entonces realizaremos la exploración quirúrgica del nervio radial.
Las causas que descartamos con la presencia de la parálisis del PIN son:
El diagnostico diferencial con la parálisis radial alta se establece porque en este caso esta preservada la extensión de la muñeca, aunque con cierta desviación radial, gracias a la acción del ECRL, cuya inervación es proximal a la salida del PIN.
Los estudios complementarios exigen una prueba de imagen de la corredera bicipital externa (ecografía o RNM) y EMG.
Dependiendo de la causa, el tratamiento expectante durante aproximadamente 12 meses en las sospechas de neuritis; la revisión quirúrgica es el tratamiento de elección para realizar la apertura del túnel radial; en el caso de la nula recuperación, plantearíamos las transferencias tendinosas.
Esta entidad está cuestionada por algunos colegas de la comunidad científica, pero se basa en la ese decía de él fibras sensitivas dentro del ECRL interósea posterior
Los síntomas que refiere paciente son molestias o dolor a nivel de la musculatura epitroclear, por lo que puede confundirse o coexistir con el codo de tenista.
Estas molestias aumentan en la zona con la movilización activa de esta musculatura extensora o cuando se realiza contraresistencia la extensión de la muñeca, extensión del 3 dedo o con la supinación.
No existe clínica motora.
No existe una prueba diagnóstica específica, ya que la EMG es normal.
En el tratamiento varía desde la observación y tratamientos antiinflamatorios similares a los del codo de tenista, hasta el tratamiento quirúrgico cuando el cuadro clínico se mantiene.
La causa es la compresión del nervio radial superficial en su salida por el borde radial de tendón del músculo braquirradialisel cuando emerge hacia el plano subcutáneo a nivel del antebrazo.
El origen puede ser espontaneo, por la compresión del reloj en la muñeca, muñequeras deportivas mantenidas.
El diagnostico diferencial se realiza con el Síndrome de DeQuervain, con el síndrome de entrecruzamiento y con la rizartrosis.
En la exploración presenta Tinel positivo a su percusión ( superior al lado contralateral sano ) y un déficit de conducción en la EMG.
El tratamiento varía desde retirar las muñequera o reloj, hasta el tratamiento descompresivo quirúrgico.
Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos.
Las lesiones del nervio radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo momento de la urgencia.
Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación.
Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio.
En el peor de los casos, en lesiones que ocurrieron hace más de un año, la reparación del nervio ya no logra recuperar la función, y entonces, es necesario utilizar otros tendones para dar movimiento a los dedos, transferencias tendinosas.
El nervio radial es el nervio que tiene mayor probabilidad de reparación con éxito mediante neurotizaciones distales, por encima del nervio mediano y cubital.
A nivel proximal en el antebrazo se realizan las transferencias de las ramas del nervio mediano para el músculo FDS flexor digitorum superficialis y el FCR flexor carpi radialis para reinervar al ECRB extensor carpi radialis brevis y al nervio interóseo posterior,
Cuando tenemos una parálisis por lesión del nervio radial , no es necesario fijar (artrodesar) la muñeca, ya que otros tendones pueden ayudar a extender la muñeca, así como el pulgar y el resto de dedos.
Si la parálisis radial es baja, sin afectación ECRL, es posible ulilizar este para reanclarlo distalmente a la base del 3º o 4º metacarpiano, o a la propia inserción del ECRB , buscando centrar el eje de tracción en la muñeca, para que no se desvie ni a radial ni a cubital cuando se extienda.
Si la parálisis radial es baja o bien no existe ECRL, utilizaremos el Pronator Teres (PT) con una extensión de periostio para realizar la transferencia al ECRB.
Para la extensión de dedos existen varias alternativas, es decir , dependiendo si existen lesiones asociadas a otros nervios ( mediano o cubital ) o bien si ha sido una herida abierta que ha lesionado otra musculatura idónea para transferenciar.
El “gold estándar” es realizar transferencia de Flexor Carpi Ulnaris ( FCR ) para motorizar EDC y EPL.
Existen dos alternativas mas, Flexor Carpi Ulnaris (FCU) a EDC, o Flexor Digitorum Superficialis FDS del 3 y 4 dedo para EDC
La separación del pulgar la obtenemos realizando la transferencia de FCR a APL o Palmaris Longus (PL) a APL.
La cirugía de injertos de nervio, así como la de transferencia de tendones, se puede realizar en régimen de ingreso de un día.
Después de la intervención es necesario colocar una férula de yeso durante tres semanas hasta lograr la cicatrización de los nervios o tendones. Los resultados de la reparación nerviosa y de la cirugía de tendones suelen ser muy favorables, y los pacientes notan una gran mejoría de su situación.
Es uno de los nervios más importantes en relación con la funcionalidad de la mano, ya que las lesiones del nervio cubital son muy invalidantes porque controlan los movimientos finos y de destreza.
Controla músculos del antebrazo y músculos de la mano, sobre todo en los movimientos más finos. Además es el nervio que recoge la sensibilidad del 4º y 5º dedos de la mano.
Deriva del tronco secundario anterointerno del plexo braquial (C7 , C8 , D1).
Desciende por dentro de la arteria humeral atravesando el tabique intermuscular interno, dirigiéndose hacia la parte posterior del codo, entre la epitróclea y el olécranon, por el canal epitroclear.
Pasa desde el canal epitroclear hasta la celda anteromedial del antebrazo a través del musculo FCU (Flexor Carpi Ulnaris) hasta llegar a la muñeca, en el lado mas cubital, por dentro de la arteria cubital con la que atraviesa el canal de Guyon para entrar en la mano, donde se divide en sus dos ramas terminales a nivel del borde distal del hueso pisiforme.
El nervio cubital tiene dos ramas terminales cuando sale del canal de Guyon y pasa el nivel del hueso pisiforme, a nivel de la linea de Kaplan.
En la lesión del nervio cubital a este nivel, se pueden afectar las dos ramas, la rama motora que inerva la musculatura hipotenar, la musculatura interosea y los musculos lumbricales 3 y 4; y la rama sensible, que recoge la sensibilidad de la mitad ulnar del 4º dedo y completa del 5º dedo.
El nervio cubital inerva la siguiente musculatura:
Por un lado a nivel del codo, el denominado síndrome del túnel cubital, y por otro lado, a nivel de la muñeca, más raro, en el canal de Guyon.
El nervio cubital sufre el compromiso de espacio más frecuente a nivel de su paso retroepitroclear a nivel del codo.
La otra localización de compresión, se situa a nivel de su paso en la muñeca ( Sindrome del canal de Guyon ).
El cuadro clínico se manifiesta con parestesia / anestesia (adormecimiento) del 5º y mitad ulnar del 4º dedo; la alteración motora provoca una alteración en la movilidad intrinseca de la mano.
La electromiografia nos objetivará la lesión, el tipo y el nivel lesional.
El sindrome compresivo de nervio periférico más frecuente, se localiza a nivel del antebrazo, en el paso de uno de sus ramas ( nervio interoseo posterior ) a través de la musculatura ( Arcada de Frohse ).
La lesión del nervio cubital puede darse a dos niveles, principalmente en su recorrido.
Existen 3 zonas de afectación dentro del canal de Guyon:
Las causas de compresión a este nivel pueden ser:
La clínica varia según el nivel de la afectacíon, pero debe realizarse un estudio para descartar las distintas causas y no confundirlo con el síndrome del túnel cubital.
El tratamiento de la causa mejora e incluso elimina el cuadro en poco tiempo ya el área diana está muy cerca de la zona afectada. En ocasiones precisará tratamiento quirúrgico para realizar la apertura del canal de Guyon
Existen anastomosis o uniones entre ambos nervios, lo que tiene beneficios en caso de lesión en uno de ellos, ya que gracias a estas conexiones distales a la lesión continuarían teniendo conducción nerviosa sin deficit a través del otro nervio.
Estas conexiones entre ambos nervios existen a nivel del antebrazo en el 15% de los pacientes (Anastomosis de Martin-Gruber) y a nivel la palma de la mano (Anastomosis de Riche y Cannieu)
Las lesiones del nervio cubital por encima del hombro, tienen un pronóstico malo de recuperación para la movilidad de la mano, por eso, este tipo de transferencias nerviosas distales son de las mas utilizadas.
La neurotización distal de la rama motora profunda del nervio cubital con la porción terminal del nervio interóseo anterior (procedente del nervio mediano) antes de su entrada a nivel del músculo pronador cuadrado, ya que tiene de una longitud suficiente para su anatomosis sin injerto nervioso.
La discapacidad que presenta una mano con una lesión cubital, es la presencia de una mano extrinseca, poco hábil en movimientos finos y en posicion “intrinsec plus” ( MPs extendidas y PIPs ligeramente flexionadas ).
Cuando le pedimos a estos paciente que cierren el puño o flexionen los dedos para realizar el puño, en lugar de iniciar el movimiento con una ligera flexión de las metacarpofalangicas (MPs) seguido con la flexión interfalgicas, lo que se produce es un enrrollamiento de los dedos, iniciandose la flexión por las interfalangicas distales, ya que es la tensión de los tendones de la musculatura extrinseca (FDPs) insertados en las falanges distales de los dedos, la que inicia el movimiento.
Debemos realizar las siguientes transferencias tendinosas para permitir:
En caso de las paralisis cubitales altas, debemos asociar la tenodesis lateral de FDPs IV-V al FDPs II-III.
Probablemente es la lesión nerviosa distal más compleja de rehabilitar, ya que su afectación motora incluye la movilidad intrinseca de la mano, es decir, los movimientos finos o de destreza.
Cuando se sufre una lesión del nervio cubital, se debe insistir mucho con el paciente en su grado de implicación en la rehabilitación, ya que deben llevar una férula para mantener las articulaciones en posición “intrinsec plus” para evitar la retracción de la musculatura intrinseca.
Esta ferulización la deben mantener durante la noche, y durante el día se la deben retirar para la movilización pasiva y activa en caso de existir.
La lesión traumática mas frecuente del nervio cubital es la sección por un objeto inciso (chapa, cristal,etc) a nivel del borde ulnar de la muñeca y del las estructuras a ese nivel, es decir, nervio cubital, arteria cubital, tendón FCU y en ocasiones, FDS y FDP del 5º dedo.
Earp BE, Floyd WE, Louie D, Koris M, Protomastro P. Ulnar nerve entrapment at the wrist. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(11):699‐706. doi:10.5435/JAAOS-22-11-699
Kincaid JC. Upper extremity neuropathies. Handb Clin Neurol. 2019;161:197‐205. doi:10.1016/B978-0-444-64142-7.00049-7
El nervio mediano es uno de los nervios principales de la mano. Controla movimientos de los tendones del antebrazo y de los músculos de los dedos, y además es el nervio que recoge la sensibilidad del pulgar, índice y dedo medio.
Procede de dos raíces, una del tronco secudario anteroexterno (C6 , C7) y otra del tronco secundario anterointerno (C8 , D1) del plexo braquial.
El recorrido del nervio mediano se situa por delante de la arteria axilar, en su descenso hacia la celda anterointerna del brazo, buscando el canal bicipital interno.
En este canal se sitúan por dentro de la arteria humeral, recubierto por la expansión aponeurótica del bíceps.
El antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronator teres PT (pronador redondo).
Pasa por debajo de la arcada fibrosa del FDS y cruza por delante de la arteria cubital, buscando alojarse por la cara más profunda del músculo FDS hasta llegar a la muñeca.
A nivel de la muñeca pasa por debajo del ligamento anular anterior del carpo y al salir del túnel carpiano se divida su ramas terminales.
A lo largo de su recorrido, el nervio mediano va inervando a la siguiente musculatura y a nivel volar del antebrazo tiene una rama motora terminal con denominación propia (nervio interoseo anterior que discurre con la arteria del mismo nombre):
El cuadro compresivo más frecuente a nivel del nervio mediano se produce a nivel de la muñeca provocando el sindrome del tunel carpiano (STC ).
El cuadro clínico asocia parestesia / anestesia (adormecimiento) del pulgar, 2º, 3º y mitad radial del 4º dígito; llegando incluso a sufrir atrofia de la musculatura de la primera comisura.
Existen otros cuadros compresivos del nervio mediano más proximales a la muñeca , con los que se debe establecer el diagnóstico diferencial, como son, Sindrome Pronador y la compresión del Nervio interoseo anterior .
Las lesiones por compresión proximal del nervio mediano, pueden ser debido a varias causas, dando un cuadro aparentemente similar aunque con alguna peculiaridad dependiendo de la causa lesional.
Desde que inicia su recorrido antes de llegar a nivel de la fosa antecubital medial por donde accede el nervio mediano al antebrazo, puedes ser comprimido a varios niveles:
Los datos que nos ayudan a diferenciarlo respecto al STC pueden ser, que no suele tener aumento de la clínica nocturno, localización del Tinel proximal a la compresión, es decir a nivel de la fosa bicipital medial no sobre el túnel del carpo, test de Phalen es negativo.
Un modo de diagnostico clínico, es provocar el aumento de la clínica mediante la flexión, contra resistencia, de la interfalángica proximal del 3 dedo con el antebrazo en pronación con el codo en extensión.
Las pruebas diagnosticas a realizar, van en función de la sospecha diagnostica (RNM , ECO , EMG).
Si existe una lesión ocupante de espacio ( tumoral, ósea, sinovitis ) o clínica motora, se debe realizar una revisión quirúrgica para liberar el nervio.
También es conocido como Síndrome de Kiloh-Nevin.
Este nervio, como hemos indicado anteriomente, tiene su diana en el FDP (indice) , FPL y PQ.
El signo clínico diagnostico , es la imposibilidad de realizar la forma de un circulo o una “O” entre el pulgar y el indice (tocar o unir punta con punta); además , tampoco pronar contrarresistencia con el codo en flexion (para anular la acción del PT).
Si el inicio del cuadro ha sido espontáneo y no existe ninguna masa ocupante de espacio en la RNM o ECO, mantendremos una actitud expectante y de observación varios meses.
Si no existe recuperación tras varios meses, se deberá plantear la transferencia tendinosa.
En los deficits exclusivos de pronación, la neurotización mediante las ramas del nervio radial para el extensor carpi radialis brevis (elección) y para el supinador transfiriéndolas a las rama para el PT pronator teres y al nervio interóseo anterior.
La neurotización distal de la rama tenar del nervio mediano con la porción terminal del nervio interóseo anterior mediante la movilización de la porción terminal del nervio interóseo anterior a nivel del músculo pronador cuadrado ya que tiene de una longitud suficiente para su anatomosis sin injerto nervioso.
La afectación funcional más severa a nivel de la mano cuando existe una lesión del nervio mediano, es la imposibilidad para oponer el pulgar al resto de la mano o dedos, lo que nos diferencia de la mano de un primate.
A esta transferencia se la denomina OPONENTEPLASTIA y se puede realizar mediante varias técnicas, en la que realizamos el nuevo anclaje del donante sobre metacarpiano del pulgar en su tuberculo del abductor. De este modo, al contraerse el músculo donante traccionará con el vector de la oposición. Las técnicas más utilizadas son:
Cuando la lesión del nervio mediano es alta, la opcion de la transferencia que realizaremos, será Huber o EIP; ademas de tranferencia de BR a FPL y FDS III-IV a FDP II -III.
A este tipo de lesión se le denomina “Mano Ciega” porque deja de haber sensibilidad en el pulgar, indice, medio y la mitad radial del 4º dedo; con lo que las posibilidades de lesiones accidentales por falta de tacto, son altisimas.
Otra rama terminal nerviosa sensible del nervio mediano es la rama cutáneo palmar (sale 5 cm por encima del pliegue transversal distal de la muñeca entre el PL y FCR), siendo una lesión yatrogénica frecuente en algunas cirugias (ORIF radio , STC) dejando una anestesia de la zona de la eminencia tenar, y lo que es más importante y mórbil, un neuroma doloroso a nivel de la sección nerviosa.
Como cualquier lesión nerviosa requiere rehabilitación pasiva de la musculatura paralizada mientras esta se encuentra en fase de regeneración nerviosa.
Las articulaciones implicadas en los extremos paralizados deben movilizarse para que no queden rígidas mientras se recupera la lesión nerviosa.
En el caso del nervio mediano, la musculatura implicada en la mano esta localizada en la eminencia tenar, por lo que debemos movilizar pasivamente la columna del pulgar para que no genere rigideces en el periodo agudo y subagudo.
Las neuropatias mas frecuentes que afectan al nervio mediano, podemos dividirlas en tres cuadros: las lesiones por compresión proximales , el síndrome interóseo anterior y el síndrome del túnel carpiano.
La neuropatía compresiva más frecuente del nervio mediano es el síndrome del túnel carpiano o del túnel del carpo, a nivel volar de la muñeca.
Nerve injuries of the upper extremity and hand Lars B. Dahlin, Mikael Wiberg EFORT Open Rev. 2017 May; 2(5): 158–170. Published online 2017 May 11. doi: 10.1302/2058-5241.2.160071 PMCID: PMC5467675
Advances of Peripheral Nerve Repair Techniques to Improve Hand Function: A Systematic Review of Literature P Mafi, S Hindocha, M Dhital, M Saleh Open Orthop J. 2012; 6: 60–68. Published online 2012 Feb 23. doi: 10.2174/1874325001206010060 PMCID: PMC3293170
Está incluido dentro de los dolores crónicos de antebrazo de aparición lenta.
El síndrome compartimental crónico está asociado a prácticas deportivas (motociclista, remo , etc ) o laborales (uso de destornillador- electricista, mecánico).
Ambos realizan movimientos repetitivos contra resistencia de flexión de dedos y/o muñeca.
Por lo general, son pacientes que se les va agotando la fuerza y junto con dolor localizado, según avanzan con el ejercicio de ese músculo.
La mayor parte de motociclistas de élite han sido operados por éste problema.
En el antebrazo hay cuatro compartimentos musculares.
La cada compartimento del antebrazo está envuelta por una cubierta firme de tejido.
A esta cubierta se la denomina fascia muscular.
Según va aumentando la actividad contráctil muscular, estos aumentan su volumen.
Como la fascia no permite este aumento del volumen, porque es poco elástica, entonces se produce un compromiso de espacio.
El contenido o musculatura, no cabe en el continente o fascia.
Este compromiso de espacio, provoca un déficit de oxigenación del músculo y un agotamiento del mismo, asociado a dolor a nivel de la musculatura.
El diagnostico de sospecha es clínico, explorando al paciente.
Es posible constatarlo objetivamente mediante la medición con un sistema de detección de presión intracompartimental.
Esta detección de la presión lo realizamos en el consultorio, bajo anestesia local.
La presión habitual en reposo de un compartimento esta situada entre 0 y 8mm Hb.
Realizamos la medición primero en reposo, y después la volvemos a medir tras la realización de ejercicio.
Se debe realizar el diagnostico diferencial con otros síndromes de compresión nerviosa en el miembro superior.
Cada compartimento del antebrazo, al menos esta relacionado con un nervio sensitivo.
Por este motivo debemos distinguir si se trata de una compresión aislasda de un nervio sensitivo, o bien un sindrome compartimental crónico.
El tratamiento conservador no suele dar resultado.
La única solución es quirúrgica mediante la fasciotomía subcutánea de los compartimentos afectados.
En el caso del antebrazo, existen 4 compartimentos (dorsal, lateral y 2 volares).
La fasciotomia percutánea se realiza por pequeñas incisiones o cortes cutáneas, es decir, en la piel.
Estas incisiones, permiten realizar la apertura de las fascias de los compartimentos afectados de un modo seguro.
Se realiza con anestesia locorregional, es decir un bloqueo o anestesia del brazo y antebrazo.
Esta técnica se puede realizar mediante el uso de cámaras y ópticas a través de estas pequeñas incisiones, denominado aponeurotomía endoscópica.
Esta técnica permite ver y trabajar a través de un orificio muy pequeño.
Dy CJ, Aunins B, Brogan DM. Barriers to Epineural Scarring: Role in Treatment of Traumatic Nerve Injury and Chronic Compressive Neuropathy. J Hand Surg Am. 2018;43(4):360–367. doi:10.1016/j.jhsa.2018.01.013
Wang Y, Zhu s. Transfer of a branch of the anterior interosseous nerve to the motor branch of the median and ulnar nerve. Chin Med J 1997; 110:216-9.
Mackinnon S. Nerve repair, grafting, and nerve transfer. Clin Plastic Surg 2003; 30; 203-221
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