La Cirugía reconstructiva de mano comprende un extenso grupo de patologias cuya finalidad va dirigida a recuperar función y aspecto de la mano
¿Cuál es la causa más frecuente de lesión de una mano?
La causa más frecuente de lesión de una mano es la quemadura, ya que es la parte del cuerpo que manipula todo, la más expuesta
¿Quién es el paciente más afectado por una lesión en la mano?
El trabajador manual es el que más se lesiona las manos debido a su exposición.
La principal casusa de de lesión son las secciones o cortes, los aplastamientos, quemaduras
¿Cuál es la parte que precisa más frecuentemente Cirugía de mano?
La zona más expuesta son las puntas de los dedos, es decir las uñas y las puntas de dedo
¿Es posible reimplantar un dedo que ha sido amputado?
El reimplante digital no debe ser la norma, sino la excepción.
Esta frase tiene sentido, porque las amputaciones deben ser de unas características peculiares para poder ser reimplantado.
Si un reimplante va a comportarse peor que el muñón reconstruido, este no debe ser reimplantado.
¿Como se reimplanta un dedo amputado en Cirugía reconstructiva de mano?
Depende del nivel de la amputación y reimplante, se deberán unir o anastomosar distitas estructuras.
Estas estructuras a conectar, anastomosar o unir, son las arterias, venas, nervios, tendones y hueso.
¿Cuanto tiempo puede pasar entre la amputación de un dedo y el reimplante?
Tenemos experiencia de viabilidad de reimplantes digitales realizados hasta 18 horas tras la amputación.
Esto tiene sentido porque existe poca o nula masa muscular.
A menor masa muscular, menor acumulo de metabolitos toxicos de la hipoxia y necrosis de este tejido.
¿Es posible reconstruir un dedo de la mano que no se pudo reimplantar?
¿Cuales son las tumoraciónes más frecuentes en la mano?
Distinguimos entre tumores benignos y malignos.
Dentro de las tumoraciones, podemos distinguir entre partes blandas y las tumoraciones óseas
¿Que es un ganglión?
Uno de los diagnósticos diferenciales de los gangliones dorsales de la muñeca, son las protuberancias carpometacarpianas.
Las protuberancias carpometacarpianas son tumoraciones óseas (en ocasiones asociadas a un pequeño ganglio de la articulación) a nivel de la parte dorsal del hueso grande y/o base del tercer metacarpiano.
Mas frecuente en mujeres entre la 3º y 4º década, afectando a la mano derecha.
La clínica en de evolución lenta, con dolor que puede ser esporádico.
El tratamiento es realizando Cirugía de mano, con escisión abierta de la protuberancia ósea subperióstica. Puede dejar dolor mínimo residual si presenta fenómenos artrósicos en alguna de las articulaciones afectadas.
¿Que es un tumor glómico?
Se trata de una tumoración benigna que afecta a los dedos de la mano.
Es más frecuente la afectación de la mujer que en el hombre.
Es una tumoración o bulto que aparece en la punta de los dedos.
La localización más frecuente es por debajo de la uña a nivel de la matriz (base) o en la punta del dedo.
Se suele manifestar como un bulto a nivel de la uña con tono azulado o rojizo.
Puede confundirse con un hematoma subungueal.
La manifestación caracteristica es el DOLOR, es decir una tumoracion dolorosa.
El diagnostico a parte de clínico, se realiza mediante una RNM (Resonancia nuclear magnética)
El tratamiento es quirúrgico, realizando la exeresis de la tumoración levantando la matriz ungueal
¿Cual es la anatomía del ligamento escafolunar ?
Se trata del ligamento o conjunto de ligamentos más importantes a nivel intraarticular de la muñeca.Decimos conjunto de ligamentos, porque esta formado por tres subunidades, cada una de las cuales tiene una función e importancia.
Dorsal o posterior ( mas grueso y resistente, es el principal ): Se encuentra en la parte mas dorsal y distal, casi en unión con la articulación mediocarpiana
Volar o anterior ( es mas fino, y solo controla la estabilidad rotacional)
Intermedia o membrana interosea ( parte más proximal )
Su importancia biodinámica o funcional, radica en mantener la relación del escafoides y semilunar cuando la muñeca realiza movimientos de flexoextensión.
¿ Que es la inestabilidad escafolunar?
Es una entidad clínica, es decir , es como denominamos los médicos especialistas en muñeca a algo que nos cuenta el paciente.La inestabilidad escafosemilunar no se ve en una radiografia, sino que es un conjunto de sintomas que nos cuenta el paciente. Un hallazgo radiologico de diastasis escafolunar SIN clínica ( sintomatología ) no es una inestabilidad, sino que es LAXITUD ARTICULAR.Es una sensación de resalte en el interior de la muñeca con el movimiento, que suele asociarse a una pérdida de fuerza.Según este cuadro va avanzando, cada vez aparecerá más clínica o sintomatología. Inicialmente es solo un cuadro que aparece con el movimiento ( Disfunción cinemática ) o con el movimiento realizando fuerza ( Disfunción cinética ) pero al relajar las cargas, o al no mover la muñeca, todo la anatomia del carpo vuelve a su posición normal.El diagnóstico de una inestabilidad escafolunar es la suma de los sintomas y la exploración signos de la exploración del paciente.
¿ De que depende la estabilidad de la muñeca ?
Existen dos tipos de estabilizadores, unos estaticos, que son los ligamentos, y otros dináminco, que son los músculos y sus tendones que pasan a través de la muñeca.Ambos sistemas, estático y dinámico, no funcionan independientemete, sino que existe una conexión entre ambos a través del sistema nervioso, mediante la propiocepción, por eso las cirugías que seccionan ramas nerviosa propioceptivas de la muñeca, provocan a la larga , inestabilidades que evolucionaran hacia artrosis.La estabilidad escafolunar no solamente depende de los ligamentos escafolunares principales y secundarios, sino que existe una serie de ligamentos separados de estos, que forman en su conjunto denominado, sistema de ligamentos antipronacion intracarpiano ( funcionan a modo de faja elástica que mantiene cerrado el espacio articular carpiano cuando las cargas de fuerza intentan abrirlo ).Este sistema de ligamentos antipronación intracarpiano, es la explicación del por que existen muñecas estables , a pesar de tener una lesión en el ligamento escafolunar.
¿ Cual es la clasificación de la inestabilidad escafolunar en la Cirugía de mano?
Existen varias escalas para clasificar la inestabilidad escafolunar, todas ellas dirigidas hacia la orientación del tratamiento y la evolución del paciente.
Según el tiempo de evolución desde la lesión :
Aguda ( menos de 1 semana )
Subaguda ( entre 1 y 6 semanas )
Crónica ( más de 6 semanas )
Según los hallazgos radiológicos:
Predinámica ( Clinicamente inestable pero radiologicamente normal )
Dinámica ( Clinicamente inestable pero radiologicamente anormal con maniobras de estress dinámico o provocación )
Estática Reductible ( Existen cambios radiologicos, mediante alguna maniobra, podemos recolocar las estructuras en sus espacios naturales )
Estática Irreductible ( ya no nos permiten los cambios recolocar las estructuras, por lo que será la situación de peor pronóstico ). Este paciente ya no es inestable, sino que es una situación ya ESTABLE, aunque desfavorable.
Según la posición relativa del escafoides y del semilunar, y del carpo con el radio debemos distinguir los siguientes tres valores, que manifiestan una lesión del ligamento escafolunar con diferentes niveles lesionales, con tratamientos y pronosticos dispares :
Rotación en DISI ( Dorsal Interc SI
Traslación dorsal del escafoides sobre el labio dorsal del radio que provoca una impactación repetitiva en cada movimiento, con artropatia degenerativa (sinovitis y artrosis ) , según evolucione el cuadro. Indicación de artroscopia de muñeca, para determinar el estadio evolutivo y así determinar el tratamiento.
Traslacion ulnar del carpo ( Indice de cobertura del semilunar por el radio ) traduce la intergridad del ligamento radiosemilunar largo . A menor cobertura , implica un mayor desplazamiento de todo el carpo hacia ulnar. El semilunar también debemos considerarlo inestable, con lo que el tratamiento de la inestabilidad escafolunar también debe asociar el tratamiento sobre el semilunar.
Clasificación según los hallazgos en la artroscopia de muñeca de la inestabilidad escafolunar ( IWAS International Wrist Arthroscopic Society ). Se realiza con el gancho palpador y la óptica desde los portales mediocarpianos ( grados ) :
1 : El palpador no se puede introducir en el espacio SL
2 : El palpador se puede introducir en el espacio SL pero no girarlo
3 : El palpador no se puede introducir en el espacio SL y girarlo ( 3A Rotura SL Volar / 3B Rotura SL Dorsal / 3C Ambos rotos )
4 : Podemos introducir la ótpica por el espacio SL hasta la articulación mediocarpiana
5 : Totalmente desestructurado irreductible
¿ Cuales son las exploración en el paciente con inestabilidad escafolunar ?
Como hemos dicho con anterioridad, es sumamente importante realizar una buena exploración clínica, realizando una serie de maniobras que nos ayudaran a diagnosticar.Disponemos de la realización de pruebas dinamicas sin carga:
Test o maniobra de Watson
Ecografia dinámica
Radiografia dinámica ( intensificador de imagenes o cinerradiologia )
TAC dinámico 4D
Artroscopia con anestesia local
Tambien podemos realizar pruebas diagnosticas dinámicas con carga:
Radiografia dinámica ( intensificador de imagenes o cinerradiologia )
BUDS Test ( Bilateral Ulnar Desviation Supination Test )
Cinerradiologia con JAMAR
¿ Existe algún tratamiento NO quirurgico en Cirugía de mano para la inestabilidad escafolunar?
Si, es posible realizar rehabilitación dirigida hacia la estabilización por parte de los estabilizadores secundarios.
Estimulos de propiocepcion ligamentoso
APL en rotación neutra del antebrazo
ECRL ECRB en pronación del antebrazo
Nunca realizar la potenciacion de la propiocepción en SUPINACIÓN